Chronisch 2 CVRM en hypertensie

• Geneeskunde
• Beroepsopleiding

Doelen Chronisch 2: CVRM/Hypertensie/hypercholesterolemie

• - Identificeren van risicogroepen voor CVRM
• - Opstellen van een risicoprofiel en herkennen van risicofactoren
• -Maken van een risicoschatting
• -Leefstijladviezen geven
• -Diagnostiek en (niet) medicamenteuze behandeling van hypertensie en hypercholesterolemie

Leervragen? 

Veel ervaring met  CVRM?

Test je kennis!

We gaan met een aantal vragen de kennis van aios testen.....

Bij wie stellen we een CVRM risicoprofiel op?

Belaste familieanamnese voor HVZ

Diabetes Mellitus

Hypertensie

Hypercholesterolemie

Obesitas

Roken

Nierinsufficiëntie

Man> 40 jr., Vrouw> 50 jr.

Wie nog meer...….

Dit zijn de meest herkenbare patiënten

Bij welke groepen patiënten stel ik ook een risicoprofiel op? (meerdere antwoorden mogelijk)

1. COPD
2. Ondergewicht
3. Drugsgebruik
4. Reumatoïde artritis

Overweeg ook bij:

• M. Bechterew
• M. Crohn/CU
• HIV pos
• Turkse / Afrikaanse / Hindoestaanse /Aziatisch-Surinaamse of Caribische achtergrond

• Arthritis psoriatica
• Jicht
• Na kanker en behandeling
• Pre-eclampsie en zwangerschapsdiabetes in VG (>45e jaar)
• OSAS

zie lijst indicaties NHG standaard en Pin

psychosociale factoren spelen een rol bij HVZ

1. Waar
2. Niet waar

Belang wordt nu waarschijnlijk nog onderschat.

Goed uitvragen, denk aan armoede, stress, huisvestingsproblemen enz:

 Wat is uw opleidingsniveau?

  Doet u fysieke arbeid?

Werk- en familiestress Heeft u weinig controle over hoe u uw werk moet doen?

  Wordt u onderbetaald?

  Heeft u ernstige problemen met uw gezinsleden?

Sociale isolatie Leeft u alleen?

  Heeft u gebrek aan een dichtbij staand vertrouwd persoon?

  Heeft u de laatste tijd een belangrijk familielid of goede vriend verloren?

Depressie Voelt zich u neerslachtig en hopeloos?

  Heeft u verlies van interesse en levensplezier?

Angst Voelt u plotse angst of paniek?

  Kunt u regelmatig niet stoppen met zorgen maken of heeft u er geen controle over?

Vijandigheid Bent u vaak kwaad over kleine dingen?

  Bent u vaak geïrriteerd door het gedrag van andere mensen?

Posttraumatische stressstoornis Ben u blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis?

  Heeft u last van nachtmerries of oncontroleerbare gedachten?

Andere psychiatrische aandoeningen Heeft u last van andere psychiatrische aandoeningen?

Ik stuur iedereen met een verhoogd risicoprofiel voor HVZ een keer naar de diëtist

1. Waar
2. Niet waar

Mening peilen, wel interessant, want veel winst te behalen

Er is sprake van premature hart en vaatziekten als er HVZ is bij een eerste graads familielid < 65 jr

1. Waar
2. Niet waar

Bij vrouwelijke 1e graads familieleden< 65 Jr

Bij mannelijke 1e graads familieleden< 55 Jr

Ik gebruik de SCORE tabel om een een schatting te maken van het risico op HVZ bij

1. mannen en vrouwen 30-60 jaar
2. Patiënten met Diabetes en/of HVZ
3. mannen en vrouwen 40-70 jaar
4. iedereen

SCORE tabel is alleen voor patiënten zonder HVZ of DM of nierschade en 40-70 jr

Als ik de SCORE tabel gebruik kan ik de risicocategorie aanpassen ogv andere risicofactoren

1. Waar
2. Niet waar

 Vermenigvuldig de risicoscore met 1,5 bij patiënten met:

- reumatoïde artritis

- milde chronische nierschade:

 ⋅ mild tot matig afgenomen nierfunctie (eGFR 45-59 met ACR < 3)

 ⋅ matig verhoogde albuminurie (eGFR ≥ 60 met ACR 3-30)

Een behandeling zal daardoor eerder starten.

■ In de volgende gevallen kan, indien het geschatte risico dicht bij een behandelgrens ligt, aanwezigheid van een van de volgende factoren doorslaggevend zijn om te reclassificeren, waarbij de patiënt

in een andere risicocategorie terecht kan komen:

- een positieve familieanamnese voor premature hart- of vaatziekte (hogere risicoscore)

- aanwezigheid van psychosociale risicofactoren (hogere risicoscore)

- de CAC-score, indien bekend (afhankelijk van de uitslag lagere of hogere risicoscore)

Welke stelling is waar?

1. Roken veroorzaakt 50% van de sterfgevallen onder rokers
2. Rokende vrouwen hebben 25% meer kans op coronarialijden dan rokende mannen
3. < 3 sigaretten/dag geeft nauwelijks risico op HVZ
4. 15% van de Nederlanders rookt

Welke stelling is juist ten aanzien van hypertensie? (meerdere antwoorden mogelijk)

1. 37% van de mannen tussen de 30 en 70 jaar heeft hypertensie
2. in 20% van de gevallen is er sprake van secundaire hypertensie
3. Alle soorten bloeddrukmedicatie zijn gelijkwaardig
4. Hypertensie geeft een hoger risico op dementie

In de Nederlandse bevolking van dertig tot zeventig jaar heeft 37% van de mannen en 26% van de vrouwen een bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch en/of gebruikt bloeddrukverlagende middelen. In de leeftijdsklasse boven de zestig jaar heeft 60 tot 70% een verhoogde bloeddruk (www.volksgezondheidenzorg.info).

Circa 5 tot 15% van alle patiënten heeft naar schatting een secundaire hypertensie.

welke stelling is waar bij een verhoogd cholesterol?

1. Rode rijst is een goed alternatief voor patiënten die geen medicatie verdragen
2. Visolie is een goed alternatief voor patiënten die geen medicatie verdragen
3. Peesxanthomen kunnen wijzen op een familiaire hypercholesterolemie
4. atorvastatine is de behandeling van 1e keus

Het is verstandig DNA onderzoek aan te vragen op familiaire hypercholesterolemie als er sprake is van:

1. Arcus lipoïdes
2. Peesxanthomen
3. Totaal Cholesterol > 8,5
4. HVZ <60e jr bij 1e graads familielid

Later in slide uitleg zie NHG standaard cvrm

Identificeren van risicogroepen voor CVRM

Vanaf nu aantal slides met achtergrond

Kan snel worden doorgenomen, zal bekend zijn

Nadruk: wie vraagt psychosociale factoren uit? Wie doet buikomvang?

Maken van een risicoschatting 

1. Bij patiënten met bestaande HVZ, Diabetes Mellitus, ernstig chronische nierschade, ernstig verhoogde enkele risicofactor

2. Bij patiënten > 40 jr. en < 70 jr.

3.Bij patiënten < 40 jr. of > 70 jr.

Deze verdeling geeft overzicht hoe je de risicoschatting aanvliegt

niet te lezen natuurlijk, belangrijk dat ze weten dat deze tabel bestaat in nhg standaard, eventueel openen in volgende dia en zoeken

Deze benadering gebruik je bij groep 1:

1. Bij patiënten met bestaande HVZ, Diabetes Mellitus, ernstig chronische nierschade, ernstig verhoogde enkele risicofactor

richtlijnen.nhg.org

de score lijst gebruik je bij groep 2:

2. Bij patiënten > 40 jr. en < 70 jr.

Jongere personen (tot veertig jaar): cardiovasculair risico en behandel­implicaties

Omdat het absolute tienjaarsrisico bij jongere personen (tot veertig jaar) doorgaans laag is, komen jongere mannen en vooral vrouwen, zelfs indien ze verschillende risicofactoren hebben, op basis van hun tienjaarsrisico zelden in aanmerking voor (intensieve) leefstijladviezen of medicamenteuze interventies om hun risico te verlagen. Om deze personen te informeren en te motiveren tot een gunstige leefstijl kunnen alternatieve manieren van risicoberekening worden overwogen. Een voorbeeld van een alternatieve risicobepaling is berekening van het relatieve risico ten opzichte van een leeftijdgenoot met normale risicofactoren (tabel 4). Andere voorbeelden zijn berekening van de ‘cardiovasculaire risicoleeftijd’ en het ‘lifetime-risico op hart- en vaatziekten’.

NB> 70 jr evidence van behandeling minder hard

u-prevent.nl

Globaal doornemen, uitleg dat je nu id meeste patiënten met een risicoprofiel kan indelen in zeer hoog, hoog en laag risico

Hypertensie

Wanneer spreek je van hypertensie?

Wanneer ga je behandelen?

Welke leefstijladviezen?

Welke medicatie kies je?

'S avonds innemen medicatie?

Let op lagere grens ambulante meting, 

Bij de geprotocolleerde thuismeting (HBPM) meet de patiënt een week lang, meestal 's morgens voor het ontbijt en 's avonds 2 uur na het eten, de bloeddruk met een automatische bloeddrukmeter (telkens tweemaal). 

Secundaire hypertensie

Jongere leeftijd

Tekenen van hyperthyreoïdie

Tekenen van M. Cushing

Aanwijzingen nierziekte

Therapie resistente hypertensie

OSAS

Medicatie/genotsmiddelen

Hypokaliëmie

 

 zout, drop, NSAID’s, orale anticonceptiva, drugs (amfetamine, cocaïne)

laag kalium en HT bij oa prim hyperaldosteronisme , maar ook drop

Hypercholesterolemie

non-HDL of LDL?

Kans familiaire hypercholesterolemie?

Kans secundaire hypercholesterolemie?

Welk middel en streefwaarde?

Interacties en bijwerkingen?

Controles?

LDL-C of non-HDL-C?

• goedkoper, is berekening, =TC min HDL
• is ook betrouwbaar bij hoog TG
• neemt andere atherogene lipoproteïnen mee

Nuchter of niet nuchter!

Kans familiaire hypercholesterolemie?

Secundaire oorzaken van dyslipidemie

Hypothyreoïdie

Nefrotisch syndroom

Overmatig alcohol gebruik

M. Cushing

Leveraandoeningen

Medicatie bv cortico's

Mijns inziens bij elke patient vóór start statine een TSH en stickje voor eiwit in urine, rest anamnese en klinische blik

Start statine, streef < 1,8 of < 2,6

■ Bij < 40% gewenste LDL-daling: geef atorvastatine 1 dd 10 mg (laagste kosten), rosuvastatine 1 dd 5

mg of simvastatine 1 dd 40 mg.

■ Bij ≥ 40% gewenste LDL-daling: geef atorvastatine 1 dd 20 mg (laagste kosten) of rosuvastatine 1 dd

10 mg.

■ Geef bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of -inducerende middelen pravastatine 1 dd 40 mg

stap 2, verhogen of switch, stap 3 ezetimib

Stoppen statine?

■ Bij > 70 jaar ,niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten: bij onoverkomelijke bijwerkingen.

■ Bij  > 70 jaar, kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten: overweeg te stoppen bij bijwerkingen en geringe levensverwachting

■ Bij > 70 jaar,  kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten: stop met lipiden verlagende medicatie.

■ Bij spierklachten: ?

Beleid bij spierklachten

■ 5 tot 10% van de patiënten die statines gebruiken klaagt

over myalgie, maar rabdomyolyse is zeer zeldzaam, reversibele oorzaak?(infectie, inspanning, interactie medicatie, zie volgende slide)

■ Staak bij hinderlijke klachten de statine en herstart of switch van statine na vier weken. 

■ Bepaal alleen bij het vermoeden op myotoxiciteit (spierpijn, krachtsverlies, donkerbruine urine het CK.  Bij een CK-stijging vijfmaal hoger dan de bovenwaarde--> staken 

 

verdwijnen en het CK normaliseert, kan worden overwogen de statine te herstarten in de laagste dose

Aan de slag met 2 casussen!

Patient met hypertensie 1

• Vrouw, 35 jr, kinderwens en gestopt met oac: 
• -->bv calciumantagonist, labetolol
• Man 30 jr hardlopen op subtop niveau: 
• -->geen b-blokker, ivm invloed sportprestatie
• Man 55 jr, DM, milde proteïnurie: 1e keus : 
• --> ACE/ARB, geen bblokker ivm niet aanvoelen hypoglykemie, gewichtstoename

Patient met hypertensie 2

• Vrouw, 60 jr., st na myocardinfarct:  
• -->Bblokker, ACE/ARB
• Man 55 jr., mild hartfalen: 
• -->ACE-R/ARB, bètablokkers, diuretica, aldosteronantagonisten
• Vrouw 45 jaar, atriumfibrilleren: 
• --> Bètablokkers, non-dihydropyridine-calciumkanaalblokkers, ACE-R/ARB, aldosteronantagonisten

Patient met hypertensie 3

• Vrouw 95 jr, perifeer vaatlijden:
• -->ACE, geen bblokker ivm orthostase, stijve vaten
• Man 40 jr, RA en BCC in VG:
• -->geen thiazide diuretica…
• Vrouw, 35 jr, uit Ghana:
• -->thiazide diuretica, calciumantagonist

Huidkanker en hydrochloortiazide?

Verstandig zonnen en alert op huidverandering....

1. Witte jas hypertensie: 1e en laatste RR 165/115 en 170/90 Nachtelijke hypertensie: RR tot 170/85PM Nachtelijk hypertensie heeft een sterkere relatie met HVZ dan hypertensie overdag.

2. Gemaskeerde hypertensie. Hypertensieve non-dipper.Op spreekuur lage tensies: 140/90, zie 1e en laatste meting curve.

Normotensieve dipper. Early morning surge +

24-uursmeting al gedaan