SOAP rapporteren en evalueren

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 2

Waar staan we vandaag?

ABC, MEWS en SBAR

Aanvullende diagnostiek

PES en SMART doelen

Rapportage volgens SOAP

Afrondende opdracht, stap 6

Deelopdracht 5

Leerdoelen 

Aan het einde van de les: 

• Kun je de begrippen waarnemen, observeren en signaleren uitleggen
• Kun je het belang van de SOAP methode uitleggen 
• Heb je geoefend met de SOAP methode 

SOAP methode

S: subjectieve gegevens

O:objectieve gegevens

A: analyse van het probleem

P: planning

Of is het SOEP?

Essentiële vaardigheden:

Vaardigheden in het beroepsmatig handelen:

* Waarnemen

*Observeren

*Signaleren

*Rapporteren

Wat is waarnemen?

Waarnemen

Waarnemen:

• Opnemen van informatie d.m.v. de zintuigen
• Onbewust, de hele dag, elk moment
• Selectief waarnemen: Je bepaalt (bewust of onbewust) zelf wat je wilt waarnemen

Waarnemen

• Oren= luisteren
• Ogen= kijken
• Tastzin= voelen
• Reukzin= ruiken
• Smaakzin = proeven

02:49

Wat neem je hier waar?

Observeren

Bewust, doelgericht iets waarnemen

Signaleren

• Het vaststellen van veranderingen bij de zorgvrager. 
• Signaleren van veranderingen kan leiden tot acties.

Rapporteren

Het schiftelijk/mondeling verslag doen van gebeurtenissen of situaties die zijn waargenomen. 

Je rapporteert het zorgproces van de zorgvrager

Wie rapporteren er in een zorgdossier ?

rapportage

Wie rapporteert: 

Evver, verpleegkundige, verzorgende, arts, fysio, ergo 

(alle betrokken disciplines)

Wat rapporteer je: 

Alle informatie die belangrijk is voor goede zorgverlening. 

Bijvoorbeeld hoe het gaat met iemand, evt problemen, behaalde doelen, veranderingen, wensen, afspraken, etc.

SOAP methode

S: Subjectieve gegevens

O: Objectieve gegevens

A: Analyse van het probleem

P: Planning

SOAP methode

• De SOAP-methode structureert het rapporteren. 
• Beter overzicht 
• biedt veel mogelijkheden om beter te observeren, 
• biedt mogelijkheden om te analyseren
• zorgt voor betere zorgplannen 

SOAP methode

SOAP methode

Objectief: 

De directe observatie van de situatie 

Het gedrag van de cliënt zoals de medewerker dit waarneemt.

SOAP methode

Analyse: 

Een conclusie getrokken uit de subjectieve en objectieve gegevens die de medewerker heeft verzameld.

SOAP methode

Plan: 

Wat de medewerker vervolgens gaat doen.

VOORBEELD RAPPORTAGE VOLGENS SOAP

Subjectief:

Mevrouw weigerde haar middag-medicijnen en zei dat ze ze niet meer wilde hebben. 

Objectief:

Werd onrustig en raakte van streek.

Analyse: 

Weigert in de regel geen medicijnen, maar ik heb pas kort geleden met mevrouw kennisgemaakt en ze kent me niet goed.

Plan:

Ik zal wat tijd samen met haar doorbrengen zodat ze meer vertrouwd raakt met mijn gezelschap en vraag haar of zij de medicijnen later wil innemen.

Voordelen rapportage via systeem

* Dwingt tot nauwkeurigheid en volledigheid

* Bevordert zorgvraag-gerichte overdracht

* Geschreven vanuit feitelijke verzorgingssituaties

Wees specifiek!

Niet zo.. 

Mw ging vandaag vaak naar het toilet.

Maar zo..

Mw ging vandaag 5x naar het toilet , normaal is dit 3x

Tips 

• Schrijf respectvol
  
• Vermeld afspraken
  
• Beschrijf alleen feiten, vermeld het als jij je mening geeft
  
• Rapporteer niet vanuit emotie
  
• Stel geen diagnoses als je niet bevoegd bent
  
• Reageer op eerdere rapportages
  
• Vermijd vaktaal en afkortingen (die andere niet begrijpen)
• Let op taal,-schrijf en typefouten
  
• Schrijf kort, krachtig en volledig
  
• Verwijs waar kan naar het Zorgleefplan
  

Waar staat de A voor in SOAP

1. Analyse
2. Actie
3. Argument
4. Antwoord

Mevrouw gaat te weinig naar haar
familie toe
is een correcte objectieve rapportage

1. Waar
2. Niet Waar

Mevrouw gaat te weinig naar haar

familie toe.

 Hier wordt een waardeoordeel uitgesproken en is

niet objectief.

S: Mevrouw komt naar mij toe en zegt dat zij haar familie mist.

O:  Familie komt 1x per maand op bezoek.

 A: In de beleving van mevrouw is dit te weinig.

 P: Bespreekbaar maken met familie. Ik zal de eerste contactpersoon bellen en dit bespreken.

Meneer was erg onrustig
Is correct gerapporteerd

1. Waar
2. Niet waar

Meneer was erg onrustig.

Dit is niet concreet. Wat is onrustig in de situatie van meneer?

S: Meneer was onrustig vandaag.

O: Meneer liep veel heen en weer. Stond tijdens de maaltijd vijf keer op en riep hard “hallo” door de gang. Meneer kon niet gerustgesteld worden.

A: De onrust bij meneer was meer dan gisteren.

 P: Morgen en de komende dagen meneer blijven observeren en hierover rapporteren. Indien na

twee dagen geen vermindering, overleg met arts of psycholoog

S

O

A

p

Tijdens de verzorging zei meneer dat hij misselijk
was

Meneer werd tijdens de verzorging wit in het
gezicht en werd wat stil. Bij het overeind gaan zitten draaide de heer met zijn ogen.

Controles gedaan. Bloeddruk en hartslag hoger
dan normaal 

(zie metingen) 

Arts gebeld. De arts komt voor 10.00 uur bij
meneer langs. Meneer in overleg in bed laten liggen

Bloed

Bloed

Water

Helaas, terug naar de start...

Helaas, terug naar de start...

Helaas, terug naar de start...

2

Noem minimaal 1 voordeel van klinisch redeneren

1

Wat is klinisch redeneren?

Sputum

Pus

3

Wat is het verschil tussen klinisch redeneren en verpleegkundig redeneren?

4

Wat zijn de 6 stappen van klinisch redeneren?

6.

Bij welk onderdeel van klinisch redeneren hoort het meten van de bloeddruk

7.

Bij welke stap hoort het bepalen van een troponine?

8.

Bij welke stap pas je de SBAR toe?

9.

"Treat first what kills first" hoort bij welke stap/onderdeel?

10.

Het bijstellen van een verpleegplan hoort bij welke stap?

11

Vanaf welke EWS score bel je de arts?

12

Wat is closed loop communicatie?

13

Welke orgaansystemen zijn betrokken bij decompensatio cordis?

14

In welk onderdeel van de SBAR doe je een voorstel voor behandeling?

16

Benoem minstens 4 oorzaken van delier

17

Wat betekent alveoli?

18

Benoem minstens 4 oorzaken van pijn in de bovenbuik.

19

Benoem 3 oorzaken van hoofdpijn?

20

Een cliënt met een Glasgow Coma Score van 15 is niet stabiel. Waar/niet waar?

23 De laatste vraag - extra moeilijk!

Wat betekent CRP en wat is de functie ervan?

21

Welke rol speelt glykogeen in onze verbranding?

Volgende week

1. Risico inschatting en vroegsignalering, probleemherkenning, interventie en monitoring.

2. systematisch aanpak, dezelfde taal spreken, bevordert samenwerking, patentveiligheid.

3. Klinisch -medisch (symptomologie)

Verpleegkundig- op basis van verpleegproblemen,

4. Stappen volgens Bakker:

Orientatie

Probleemstelling

Onderzoek

Beleid bepalen

Bijstellen

Evaluatie

5. Stop

6. Bloeddruk- orientatie

7. Aanvullend klinisch onderzoek

8. SBAR- overdracht andere disciplines

9. Treat First what kills first - ABCDE

10. Bijstellen - tussentijds evalueren.

11. 3

12. Alles bevestigen en herhalen

13. Hart longen,lymfesysteem.

14 Recommendation

16 Alcohol, medicatie, opname, infectieuze processen

17 Longblaasjes

18 Cardiaal vs interne v chirugisch

19 Spanningen, tumoren, hypertensie, post-traumatisch

20 Niet waar

21 Glycokeen is de opgeslagen glucose in de lever, hersenen en spieren. Kan worden vrijgemaakt door glucagon.

23 C-reactieve proteïne. Ontstekingswaarde. >10mg/l is verdacht voor infectieus proces