palliatieve zorg( parafraseren van de lesstof)

• Keuze deel palliatieve zorg
• MBO
• Studiejaar 3

palliatieve zorg

benoem de meest voorkomende somatische problemen bij zorgvragers in de stervensfase van de palliatieve zorg.

vermoeidheid

pijn

obstipatie & mictie problemen

dyspneu

misselijkheid en braken

reutelen

delier

pijn is een van de meest voorkomende symptomen.
Beschrijf waarom stap 2 van de NSAID's wordt overgeslagen in de palliatieve zorg.

2 onderzoeken gedaan:

de zv zegt betere pijnstilling, minder veranderingen, meer tevreden.

2015 onderzoek:

118 mensen met morfine--122 met tramadol/codeïne

effect: pijn reductie was significant groter en sneller, de bijwerkingen zijn vergelijkbaar en de algehele conditie is beter

welke opioïde is de 2 de keuze bij behandeling van pijn

1. morfine
2. fentanyl
3. oxycodon
4. hydromorfon

bij problematische orale intake

bij nierfalen

ernstige obstipatie

interventies bij  obstipatie in de stervensfase

1. voorkomen is beter dan genezen
2. osmotische laxantia
3. volume vergrotende middelen
4. contactlaxantia
5. naloxegol

2. macrogel elextrolyten ,magnesium hydroxide; lactulose(water vast in de darmen)

3.houden ook water vast

4.bisacodyl (bevordert de peristaltiek)

5. bij opioïde geïnduceerde obstipatie 1xdgs 25 mg

bij dyspneu

bij opioïde naïeve patiënt : slow release morfine 2 maal dd 10 mg per os.

bij patiënten die al morfine gebruiken: hoog dosis met 25 tot 50% op.

doseringen van meer dan 2mg/ uur steeds minder , niet bijdragend!

wanneer spreekt men van de stervensfase bij een zorgvrager?
m.a..w. wat kan je waarnemen?

Belangrijke signalen van de naderende dood zijn:

niet of nauwelijks meer eten en drinken

ernstige vermoeidheid en verzwakking leidend tot volledige bedlegerigheid (Karnofsky Performance Status ≤ 30)

verminderde urineproductie

snelle, zwakke pols

koud aanvoelende, soms cyanotische extremiteiten, lijkvlekken

spitse neus (de huid over neus en jukbeenderen verstrakt)

verminderd bewustzijn, vaak tot uiteindelijk volledig verlies van bewustzijn enkele uren voor het overlijden

toenemende desoriëntatie, soms gepaard gaand met hallucinaties en terminale onrust (‘terminal restlessness' = terminaal delier)

hoorbare, reutelende ademhaling

onregelmatige ademhaling kort voor overlijden (Cheyne-Stokes-ademhaling)

de stervensfase

richtlijn zorg in de stervensfase

https://www.pallialine.nl/index.php?pagina=/richtlijn/item/pagina.php&id=32584&richtlijn_id=770

beschrijf de 3 ziektetrajecten die er zijn, en je kan herkennen bij zorgvragers

Noem de 5 sterfstijlen

welk type ben jij?

https://www.stichtingstem.info/welk-type-ben-jij/sociale

Denk je dat jouw sterfstijl van invloed zou kunnen zijn op de zorgverlening aan zorgvragers in de palliatieve fase?

soorten sterfstijlen

de sociale sterfstijl

de vertrouwende sterfstijl

de rationele sterfstijl

de proactieve sterfstijl

de onbevangen sterfstijl

welk aspect past niet bij de onbevangene?

1. ze zijn jong en tolerant
2. zijn minder bang voor de laatste levensfase
3. ze hebben voor het levenseinde alles geregeld
4. ze nemen het heft in eigen handen bij bewust zijn!

welk aspect past niet bij de sociale

1. zijn banger dan gemiddeld voor alle aspecten rondom het sterven
2. hebben behoefte aan gezelschap van familie en vrienden
3. hebben behoefte aan pijnbestrijding
4. deze groep is niet gevoelig voor hypes

Wat is het doel van palliatieve sedatie?

het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een zorgvrager, met als doel om lijden te verlichten

het is een medische handeling, die op indicatie verricht wordt

benoem de voorwaarde en indicatie wanneer de arts een GO heeft om de medische handeling: palliatieve sedatie uit te voeren.

voorwaarde:

verwacht overlijden binnen 2 weken

geen toediening van vocht

(geldt beide niet voor intermitterend en kortdurende sedatie)

indicatie: aanwezigheid van REFRACTAIR symptoom dat leidt tot ondraaglijk lijden en dit geldt ook voor intermitterend

welk symptoom leidt het vaakst tot palliatieve sedatie?

1. dyspnoe
2. pijn
3. uitputting
4. angst

dyspnoe: 58%

pijn: 56%

uitputting 56%

angst 46%

delier 21%

braken 10%

Rietjens JAC et al        Carend webinar 2022

aanbeveling: bij existentieel lijden als refractair symptoom dient geestelijk verzorgen betrokken te zijn

stelling:
een zorgvrager kan kiezen voor palliatieve sedatie

1. juist
2. onjuist

een zorgvrager kan palliatieve sedatie weigeren

1. juist
2. onjuist

verschillende vormen van sedatie

continue ( proportioneel /diep)

kortdurende & intermitterend 

acuut

*

diep: niet meer wakker worden

proportioneel: mate van bewustzijnsdaling die nodig en voldoende is

* onderzoek: 2

tonen geen verschil diep sedatie niet leidt tot eerder of later overlijden dan wanneer geen sedatie werd toegepast

Maeda ea.lancet oncol 2015

continue palliatieve sedatie

voorwaarde en indicatie moet voldaan zijn:

situatie:                                                           cave diepere sedatie

> 60 jaar                                                           lagere dosering en /of     

<60 kg                                                               langer bolus interval                                       

lever en/of nierfalen

CYP3A remmers*                              *voriconazol

is er sprake van :

ernstig delier                       

snelle metabolisering

roken

benzodiazepine gebruik

CYP3A Astimuleerders    (enzalutamide, carbimazepine, fenytoine)

            ACTIE: HOGER DOSERING EN/OF KORTER BOLUS INTERVAL        

welke voorwaarde en indicatie gelden voor het starten van kortdurende& intermitterend sedatie?

voorwaarde:

de levensverwachting hoeft NIET korter dan 2 weken te zijn

indicatie: tijdelijk refractair symptoom dat tot ondraaglijk lijden leidt.

sedatie met als doel de symptomen tijdelijk te bestrijden in de verwachting dat de symptomen daarna niet meer ondraaglijk zijn voor de zorgvrager

proportioneel sedatie!!!

kortdurend & intermitterend

bij ernstig delier tot anti psychotica zijn ingewerkt

nachtelijke sedatie

proefsedatie

acute sedatie

acute levensbedreigende situatie in de palliatieve of terminale fase die niet anders behandeld kan worden, tot ondraaglijk lijden leidt en binnen enkele minuten tot hooguit enkele uren tot overlijden leidt

dreigende verstikking

heftige bloeding

cerebrale inklemming met tetanie* en/of strekkrampen

iets anders

* verhoogde prikkelbaarheid van spieren en zenuwen

kernpunten concept richtlijn 2022

nadruk op proportionaliteit van de sedatie

meer nadruk op multidisciplinaire besluitvorming

meer aandacht voor existentieel lijden

medicatie schema is aangepast( meer ruimte voor levomepromazine)

discussie o er autonomie van zorgvrager: wat als hij nu diepe sedatie wil?

naasten tevreden zijn over de gang van zaken tav palliatieve sedatie

herziene richtlijn palliatieve sedatie

https://palliaweb.nl/nieuws/2022/herziene-richtlijn-palliatieve-sedatie-gelanceerd

wat is de eerste stap in de bpv wanneer met palliatieve sedatie gestart wordt?

Maak in principe gebruik van subcutane of intraveneuze toediening van sedativa volgens het volgende schema:

Stap 1: Midazolam 10 mg bolus s.c., gevolgd door 1,5-2,5 mg/uur s.c./i.v., bij onvoldoende effect de dosis iedere 4 uur met 50% ophogen (altijd in combinatie met 5 mg bolus); bij risicofactoren lagere startdosis en langer interval.

Op ieder dosisniveau kan bij onvoldoende effect om de 2 uur een extra bolus van 5 mg s.c. worden gegeven.

Bij dosering >20 mg/uur over op stap 2.

Stap 2: Levomepromazine 25 mg bolus (zo nodig na 2 uur een bolus van 50 mg), gevolgd door 0,5-8 mg/uur in combinatie met midazolam; bij onvoldoende effect midazolam en levomepromazine staken en over op stap 3.

Stap 3: Propofol 20-50 mg bolus i.v., gevolgd door 20 mg/uur i.v., bij onvoldoende effect per 15 minuten ophogen met 10 mg/uur (toediening onder supervisie van een anesthesioloog).

Bij een korte levensverwachting (<24-48 uur) intermitterende toediening van sedativa:

midazolam 6 dd 5-10 mg, zonodig ophogen in stappen van 50% per 4 uur; zo nodig kan tussendoor een extra bolus worden gegeven

diazepam 10 mg rectaal ieder uur totdat voldoende sedatie is bereikt

lorazepam sublinguaal 1-4 mg elke 4 uur

clonazepam sublinguaal 1-2,5 mg elke 6 uur

Saneer medicatie; continueer toediening van morfine uitsluitend ter bestrijding van pijn en/of kortademigheid en titreer de dosis aan de hand van de (veronderstelde) mate van pijn en/of dyspnoe; continueer haloperidol bij refractair delier.

Neem zo nodig aanvullende maatregelen (blaaskatheter, decubitusprofylaxe, mondverzorging, klysma e.d.).

Staak toediening van voeding en vocht bij continue en diepe sedatie; overweeg oppervlakkige of intermitterende sedatie indien het staken van vocht of niet starten ervan ongewenst is.

Evalueer het effect om de 1-2 uur totdat een stabiele situatie is bereikt en daarna minstens 1x per 24 uur; stem de dosering af op de mate van (dis)comfort van de patiënt (proportionaliteit). Stel de sedatie zo nodig bij.

Leg het beloop van de sedatie vast in het medisch dossier.