Les 4 Nieren (urineonderzoek)

• Biologie
• MBO
• Studiejaar 3

Klinische Chemie

Les 4: Nieren (urineonderzoek)

Planning

Terugblik vorige les

Lesdoelen

Theorie

   - macroscopisch urineonderzoek

   - dipstick

   - microscopisch onderzoek

   - foutbronnen

Opdrachten

Filtratie van bloed 

Onder invloed van de bloeddruk: 

- Bloedplasma wordt door de glomerulus 

   geperst --> filtraat (grote eiwitten/moleculen en 

                                     bloedcellen gaan hier niet doorheen)

- In de tubulus   --> nuttige stoffen teruggeresobeerd. 

                                   secretie van schadelijke stoffen 

Overblijfsel = urine en wordt afgevoerd via ureter (urineleider) naar de blaas. 

Reabsorptie in de delen van de tubulus

Proximale tubulus:

- 65% van het filtraat geresorbeerd (100% AZ en glucose)

Lis van Henle:

Lage osmolariteit --> veel reabsorptie van water --> osmolariteit neemt toe

Dalende deel permeabel voor water, maar niet voor Na⁺ (en andere elektrolyten)

Stijgende deel permeabel voor natrium, maar niet voor water --> reabsorptie via 

transporters

Distale tubulus en verzamelbuis

Transport via kanalen die d.m.v. hormonen op en dicht gezet worden.

ADH --> waterkanaal + reabsorptie ureum 

PTH --> Calcium + fosfaatkanaal 

Aldosteron -->Na⁺- + K⁺- kanaal  (stimuleert Na+, remt K+) 

weetje

overmaat van ADH bij prerenaal nierfalen als gevolg van uitdroging, leidt tot een sterk toegenomen ureum concentratie in het bloed

PTH

parathormoon, aangemaakt in de bijschildklier. Speelt een belangrijke rol bij de calciumwaarde in het bloed. 

Transport 

Elektrolyten zijn ionen: Cl^-, Na⁺, K⁺ en HCO₃^- .

Deze worden uit het bloed gefilterd en 

komen in de voorurine. 

In de tubulus wordt 99% van de stoffen geresorbeerd.

Dit gebeurt actief via: 

- Na⁺/K⁺ pomp

- symporters 

passief via:

- waterkanaal (water o.i.v. ADH)

- diffusie

betekenis

eiwitpoortje, die meerdere ionen tegelijk kan doorlaten

Filtratie en terugresorptie van glucose en elektrolyten 

Glucose komt normaal in de voorurine en 

wordt 100% teruggeresorbeerd in de tubulus. 

Bij diabetis mellitus --> conc. glucose in bloed

te hoog, dus ook bij de nieren. 

De nierdrempel wordt overschreden bij 

10 mmol/L glucose in het bloed --> glucose

wordt niet allemaal meer geresorbeerd en 

komt in urine terecht. 

Bij ouderen en zwangere vrouwen is de nierdrempel lager. Er komt eerder glucose in de urine, zónder dat er sprake is van hyperglykemie (te hoge bloedsuikerspiegel)  

Wat wordt bedoelt met de nierdrempel?

Wanneer de nierdrempel overschreden wordt, wordt niet alles gereabsorbeerd in de........

1. distale tubulus
2. glomerulus
3. proximale tubulus

Lesdoelen

• Je leert welke macroscopische kenmerken er bij urine zijn
• Je leert wat er met een dipstick bepaald kan worden
• Je leert welke sedimenten in de urine aanwezig kunnen zijn en wat de aanwezigheid betekend. 
• Je leert wat wordt bedoelt met concentrerend vermogen van de nier en hoe deze bepaald wordt. 
• Je leert welke foutbronnen er zijn bij urineonderzoek

Urineonderzoek 

Macroscopisch (kleur, helderheid, volume bij 24-uurs onderzoek, vroeger ook smaak)

Bij positieve dipstick voor eiwit, glucose of bloedcellen wordt urine verder onderzocht.

Urine wordt gecentrifugeerd > sediment (neerslag) wordt microscopisch gecontroleerd op:

- ery's, leuko's

- cilinders

- cellen (gisten, bacteriën)

- kristallen 

Macroscopisch onderzoek 

1. Hoeveelheid; veel urine (polyurie) of weinig urie (oligurie)

2. Kleur; beïnvloed door:

       - medicatie (blauw, groen, bruin, oranje/rood)

       - hemoglobine (zwart of rood)

       - eiwit of bilirubine (schuimend)

3. Helderheid; troebele urine  (veel leuko's) is vaak aanwijzing voor infectie

Semi-kwantitatief urine-onderzoek 

Semi-kwantitatief urine-onderzoek gebeurt d.m.v. een dipstick. > Strip met gedroogd substraat.

Info over:                                                          

• leuko's > alleen granulocyten  (oorzaak: ontstekingen aan nieren en urinewegen, niersteen, blaassteen)       

   Valspositief bij bepaalde medicatie of sterk gekleurde urine. 

   Valsnegatief bij lage pH urine, vitamine C, hoge concentratie eiwit of glucose.

                                 

    

• ery's / hemoglobine > meting peroxidase activiteit

  Valspositief door aanwezigheid myoglobine uit de spieren

  Valsnegatief door lage pH of geconcentreerde urine  >  niet lyseren van de ery's, wordt geremd door vitamine C .           

                                          

               

• nitriet (infectie met bacteriën) 

   Vals negatief door vitamine C > reduceert de kleurstof

   Let op! niet iedere bacterie kan nitraat omzetten in nitriet

• pH (nierziekte of dieet)

  Gezonde urine heeft pH tussen 5 en 6 (zwak zuur)

  Bij bacteriegroei is de pH hoger > er ontstaat ammoniak door afbraak ureum

  Fout door te lang laten staan (bacteriegroei)

• glucose (aanwijzing voor diabetis mellitus)

  Vals negatief  of te laag door zure urine (door vitamine C > reageert met H₂O₂, ketoacidose of aspirine > remmen  

  GOD activiteit)

  Vals positief door schoonmaakmiddelen > leiden tot productie van H₂O₂.

• ketonen (komt vrij bij vetverbranding door diabetes of langdurig vasten)

  Belangrijkste ketonen: aceton, acetoacetaat, B-hydroxyboterzuur (afbraakproduct van vetzuren) 

  Gevolg: verzuring van het bloed (ketoacidose)

• Eiwit (m.n. albumine) > alleen eiwitconcentraties boven 300 mg/L

    Valspositief door hoge pH, bepaalde geneesmiddelen

• billirubine en urobilinogeen (leverziekte)

  Afbraakproduct van hemoglobine

• soortelijke massa (nierfunctie)

Wat kan er aan de hand zijn als de dipstick positief is voor ery's, maar er geen bloedcellen in het sediment te vinden zijn?

Noem drie verklaringen voor een positieve glucose test.

Bij welke oorzaak is de uitslag van de ketonentest positief?

1. De urine is opgevangen in een jampotje
2. De patiënt heeft diabetes melitus
3. De patiënt heeft een verlaagde nierdrempel

Bij urineonderzoek bij een patiënt geeft de dipstick aan dat er eiwit in de urine aanwezig is.
Welk eiwit is dit hoogstwaarschijnlijk?

Sedimentonderzoek - microscopisch 

Urine wordt gecentrifugeerd > sediment (neerslag) wordt microscopisch gecontroleerd op:

- Ery's, leuko's 

- Cilinders

- Cellen (o.a. gisten en bacteriën)

- Kristallen 

Ery's en leuko's 

Hematurie = aanwezigheid van bloed in urine

Oorzaak:

• ontsteking vd nieren (glomerulonefritis)
• nierstenen
• maligniteiten
• overdosering van anticoagulantia (antistolling)

Drie belangrijke vragen (voor arts)

1. Zijn er ery's aanwezig?

2. Is het een renale of niet renale bloeding?

3. Is er sprake van een urineweginfectie?

Hematurie

Zijn er ery's aanwezig? Zo ja, wat is de vorm?

Normale ronde vorm = isomorf 

Oorzaak: Bloedverlies uit lagere urinewegen (niet-renale hematurie of 

                                                                                 urologische hematurie)

Ery's zijn intact (isomorf). Er worden geen cilinders gevonden. 

Aandoening aan urineweg en/of blaas

Bij verschil in grootte en vorm = polymorf

Misvormd of beschadigd of onregelmatig = dysmorf

Oorzaak: lekkage vanuit glomerulus van ery's naar urine (renale hematurie)

                 door glomerulonefritis. Vaak in combinatie met cilinders

Wat zal de analist moeten doen? 

De analist draait een sediment af en controleert de vorm van de ery's. 

Een grote hoeveelheid dysmorfe ery's wijst op

1. nierstenen
2. urineweginfectie
3. glomerulonefritis

Cilinders

Cilinders: stolsels van neergeslagen eiwitten, vet of cellen in de 

tubili of verzamelbuizen van de nier (door lage pH)

Ontstaan door eiwitafzetting in de tubili

Soorten cilinders:

• hyalinecilinders: eiwitcilinder zonder cellen (ook normaal)
• leukocytencilinder: infectie van de hogere urinewegen
• erytrocytencilinder: glomerulonefritis (zie afb.)

Fout: oude urine is basischer, cilinders lossen weer op > niet meer zichtbaar

Cellen

Tubulusepitheel (in normale, gezonde urine, rechts afb. a)

Tubulusepitheel omgeven door vetdruppeltjes (links onder) 

wijst op nefrotisch syndroom. Bij ernstig eiwitverlies kunnen 

ook vetdeeltjes worden uitgescheiden

                                               Aanwezigheid van plaveiselepitheel (rechtsboven afb. b) heeft weinig                                   geen medische betekenis. Het geeft aan dat er geen goede                                                     midstream urine is verzameld.

Kristallen

Belangrijk: kristallen niet verwarren met cellen.

Sommige afbraakproducten van aminozuren zijn slecht oplosbaar in urine bij een hogere concentratie  of  bij een veranderde pH. 

Veelvoorkomend: Calciumoxalaat (basis voor niersteen), urinezuurkristallen

Kristallen hoeven in principe niet geïdentificeerd te worden

behalve de de zeshoekige cystine-kristallen. 

Aanwezigheid duidt op cystinurie (stofwisselingsziekte)

                          

                                                  Bacteriurie > 10 bacteriën per gezichtsveld.                                                                                                                                    Urine moet vers zijn.                                                                                                                                                                              Overig: gistcellen, slijm (kan bij ontsteking), wormeieren, parasieten, trichonomas

               

www.bing.com

Concentrerend vermogen van de nier 

ADH regelt de hoeveelheid water die de nieren uitscheiden. (Nieren verwerken +/- 180 liter per dag, maar scheiden maar 2 liter uit).

Ook de hoeveelheid opgeloste stof bepaalt hoeveel water wordt uitgescheiden. 

De osmolariteit (hoeveelheid opgeloste stoffen) en soortelijke massa van de urine geven info over de mate van verdunning en hoeveelheid opgeloste deeltjes. (meten met dipstick of refractometer)

Soortelijke massa normaal: 1,020 - 1,025 g/cm³ 

Bij nierfunctiestoornis herhaaldelijk < 1,010 g/cm³ 

 Totaal eiwit 

Eiwitonderzoek is van belang voor tijdig opsporen van nierziekten of het bepalen van de nierschade. 

Concentratie totaal eiwit en/of albumine wordt gemeten, bij voorkeur in 24-uurs urine. 

             micro-albuminurie (20 - 200 mg/L albumine) > schade is beperkt

             bij verslechtering tot enkele grammen per dag. 

Bij meting in ochtendurine wordt de albumine/kreatinine ratio berekend. Kreatinine compenseert dan voor de mate van urineconcentratie. ('s ochtends meer geconcentreerd dan 's middags)

Voor urineonderzoek wordt er veelal 24 uurs-urine gespaard. Vervolgens wordt door het laboratorium het volume van de urine opgemeten, gemiddeld is dat ongeveer 2 liter per 24 uur. 

Wat is de belangrijkste reden waarom je het volume meet?

antwoord

Je wilt precies weten hoeveel liter urine iemand per 24 uur produceerd. Je hoort &lt;20 mg/24 uur eiwit uit te scheiden. Als iemand 2 liter inlevert waar gemiddeld 100 mg/L in zit, verliest de patiënt 200 mg eiwit per 24 uur. Levert de patiënt 4 liter in met een gemiddelde concentratie van 100 mg/L, dan verliest de patiënt 400 mg/24 uur en is er wel degelijk sprake van proteïnurie.&nbsp;

Foutbronnen 

Urine te oud (meer dan 2 uur) > risico op bacteriegroei en lyse van cellen (ery's en leuko's) en cilinders. 

Urine nooit los zien van teststrook > d.m.v. teststrook kunnen gelyseerde cellen wel gemeten worden.  

Bij gebruik van teststrookjes moet je altijd rekening houden met:

• de vervaldatum 
• gebruik alleen teststroken uit een goed afgesloten container
• gebruik alleen verse urine (evt. bewaren bij 4^oC)
• strook niet te lang in urine ( max 1 sec. ; reagentia kunnen dan oplossen)
• urine op kamertemperatuur (uit koelkast is te koud --> reacties verlopen te langzaam)

Vragen?