Ali

• Mentorles
• Beroepsopleiding

Hybride onderwijs 

Schildklierfunctiestoornissen op ICU

Welke Amerikaanse president heeft een schildklierziekte?

Welke Amerikaanse president heeft een schildklierziekte?

1. George H. W. Bush
2. John F. Kennedy
3. Donald Trump
4. Geen

Casus 1 (35-jarige vrouw)

RvO MCU/ intoxicatie met benzodiazepines

A/ Sinds 2 maanden vermoeidheid, koude-intolerantie, obstipatie en menorragie. 

Geen jodiumhoudend contrast of jodiumsuppletie en gebruikt geen medicijnen.

LO/ HF 56/min. BMI is 22. 

De schildklier voelde hard en diffuus vergroot aan. Droge kalme huid en droog grof haar

Lab/ TSH 12.2 mU/L

Wat is de volgende stap?

1. Vrije T3
2. Vrij T4
3. anti- TPO
4. Schildklierechografie

vrije T3: niet betrouwbaar te meten, totaal F3

anti-TPO: 90% vd primaire hypothyreodie

Casus 2 (56-jarige man)

RvO IC/ Escherichia coli urosepsis. 

Beloop/

• Vanwege aanhoudende hypothermie en bradycardie werden schildklierfunctietesten uitgevoerd. 
• De huidige behandeling bestaat uit een infuus met 0,9% zoutoplossing, noradernaline en ceftriaxon.

LO/ temperatuur 36,5 °C, RR 90/50 mmHg , HF 100/min. Huid is klam en droog.

Geen struma, geen proptose 

Lab/ TSH is 0,11 mU/L en FT4 is 10,3 pmol/L

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Wat is de volgende stap?

1. Levothyroxine starten
2. Methimazol starten
3. Hypofyse MRI
4. Schildklieronderzoek na herstel

Nonthyroidal Illness Syndrome (Euthyroid Sick Syndrome

• 75% ICU patienten
•  TRH onderdrukking, lage maar detecteerbaar TSH, normaal FT4, lage T3 (ivm lage omzetting T4 in T3)
• Geen behandeling nodig
• Controle TSH na 6 weken
• Geen TSH/FT4 testen in gehospitaliseerde patienten

Casus 3 (33-jarige man) 

VG/  M. Graves 3 maanden geleden, die onder controle was met methimazol en propranolol. 

Hij is een maand geleden gestopt met het innemen van methimazol.

A/ trillen, misselijkheid en braken, hartkloppingen, kortademigheid bij inspanning, en gewichtsverlies van 6,8 kg in de afgelopen maand. 

LO/ T 39,4 °C, RR 80/50 mm Hg, HF 135/min en onregelmatig, de ademhaling is 28/min, SpO2 93% 

Verhoogde CVD, bilaterale crepitaties

Lab/ TSH<0.01 mU/L, FT4 129

X-thorax/ beeld van overvulling

ECG: atriumfibrilleren 135/min

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Wat is de volgende stap?

1. IC opname
2. Herstarten van methimazol op de afdeling
3. Toediening van kaliumjodide
4. Thyreoïdectomie

Thyreotoxische crisis 

• Klinische diagnose: ernstige thyreotoxicose (vaak bij M. Graves) en levensbedreigende complicaties

• Kliniek: koorts, diarree, braken, dyspnoe, ernstige palpitaties, oedeem, icterus, verwardheid, convulsies.

• Vaak veroorzaakt door het stoppen met levothyroxine, systemische ziekten, chirurgie, trauma, jodiumhoudend contrastmiddel.

•  Hoge mortaliteit (20-50%)

Diagnostisch scoresysteem

Behandeling

• Strumazol of PTU 6dd 200mg po (remt synthese en omzetting)

• Jodium (Plummeren): Solutio Lugoli forte dosering: 3 dd 10-15 druppels per os. (remt synthese en afgifte van T4 en T3). Minimaal 1uur na PTU.

• Beta-blokkers: propranolol (remt ook conversie T4 naar T3). Bij gedecompenseerd patienten: esmolol iv

• Hydrocortison 3 dd 100 mg i.v.

PTU vs Strumazol

Resultaten

Resultaten

Conclusie

• Er werden geen significante verschillen gevonden in sterfte of bijwerkingen bij patiënten die behandeld werden met propylthiouracil of methimazole. 

• Richtlijnen heroverwegen
• NIV richtlijn: PTU en strumazol
• Acute boekje: alleen PTU

Casus 4 (68-jarige vrouw)

RvO IC/ urosepsis

VG/ hypothyreoïdie (levothyroxine wordt niet aangetroffen tussen haar thuismedicatie)

Medicatie/

Infuus met Ringer lactaat, noradernaline, piperacilline-tazobactam.

LO/ lusteloos en reageert traag op vragen, temperatuur 34,0 °C, RR 90/40 mm Hg, HF 64/min, ademhaling 8/min en de zuurstofsaturatie 90% bij kamerlucht.

periorbitaal oedeem, verlies van het laterale derde deel van de wenkbrauwen, pitting oedeem onderbenen, zachte cortonen en afwezige diepe peesreflexen. Ze is 

Lab/ Natrium 130 mmol/L, TSH 29 mU/L, FT4 1,3 pmol/L, serum cortisol 579,6 nmol/L

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Wat is de beste behandeling?

1. Actief opwarmen
2. Start van hydrocortison
3. Start intraveneus levothyroxine
4. Start oraal levothyroxine

Myxoedeem coma - hypothyreote crisis

• Zeldzaam, mortaliteit 25-50%  (stil MI na start T4/T3 suppletie, ritmestoornissen, verhoogde bloedingsrisico)

• Klinisch beloop: verminderd bewustzijn gepaard gaande met respiratoire insufficiëntie en hypothermie. Daarnaast hebben de meeste patiënten langer bestaande hypothyreoïdie en bijbehorende klachten; FT4 altijd sterk verlaagd.

• Luxerende factoren kunnen zijn: infectie, CVA, myocardinfarct, decompensatio cordis, geneesmiddelen (anaesthetica, sedativa, anxiolytica, narcotica, amiodarone, lithium, tyrosine kinase inhibitors), trauma, operatie, gastro-intestinale bloeding, metabole factoren (hypoglycaemie, hyponatriëmie, hypoxemie, hypercapnie, acidose, hypercalciëmie).

Kliniek bij hypothyreoidie 

Behandeling

• Levothyroxine (T4): oplaaddosering 200-250 microgram. Na 24 uur 100 microgram intraveneus
• Liothyronine (T3) oplaaddosering 10 microgram intraveneus. Daarna 10 microgram i.v. iedere 8 uur totdat de vitale parameters genormaliseerd zijn en de behandeling gecontinueerd kan worden met alleen levothyroxine per os
• Eventueel hydrocortison stresschema

Primaire hypothyreoidie 

Autoimmuun hypothyreoide geassocieerde aandoeningen

• Diabetes mellitus type 1 (glucose bepalen);
• Bijnierschorsinsufficientie (synactentest);
• Coeliakie (antitTg, antigliadine, antiendomysium en IgA);
• Pernicieuze anemie (vitamine B12).

Casus 5 (58-jarige vrouw)

RvO IC/  Respiratoire insufficentie bij Covid-pneumonie

VG/ banco

Beloop IC/

- 2 weken gelden CTA longembolie gehad ivm hartkloppingen, kortademigheid, dyspnoe bij inspanning, vermoeidheid. CT-A: geen Longembolie.

- Dag +15: persisterende klachten conform 2 weken geleden. 

LO/  AF 102/min,  RR 150/80, SpO2 95%

multinodulaire struma met meerdere knobbeltjes van ongeveer 2cm

Lab/  TSH 0,01 mU/L,  FT4  30, totaal T3  3.5

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Wat is de volgende stap ?

1. Fijne naald aspiratie biopsie
2. Schildklierscintigrafie
3. Methimazol en propranolol
4. Schildklier echografie

Jodium-geïnduceerde thyrotoxicose 

• Toediening van jodium (contrast) kan thyrotoxicose veroorzaken bij sommige patiënten met multinodulaire struma.
• Overschot aan jodium (uit contrast) remt productie schildklierhormoon waardoor TSH omhoog gaat en dus na 1-2 weken een thyreotoxicose ontstaat.
  
• Thiamazol remt competitief het enzym peroxidase in de schildklier en daarmee de jodering van thyroglobuline. Hierdoor vermindert de vorming van schildklierhormonen.
  
• Echo en biopsie alleen bij normaal/hoog TSH, onderdrukt TSH wijst op autonnom TSH-productie door schildklier
  
• Schildklier scintigrafie niet betrouwbaar binnen 2-3 maanden na Ct met contrast
  

Casus 6 (73-jarige vrouw)

RvO MCU/ observatie hartkloppingen (geen plek op CCU)

VG/ AF wv sinds 1 jaar amiodaron

A/ Sinds 1 week hartkloppingen en vermoeidheid. Geen beeldvorming gehad afgelopen halfjaar.

LO/ AF 110/min; de overige vitale functies zijn normaal. Geen afwijkingen van de schildklier.

Lab/ TSH< 0,01 mU/L en FT4 45,0 pmol/L

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Welke van de volgende is de meest geschikte diagnostische test?

1. Schildklierscintigrafie
2. Meting van schildklierstimulerend immunoglobuline
3. Schildklierechografie
4. Meting van totaal T3

• Serum thyroglobulinmeting (Optie A) is nuttig om endogene thyreotoxicose te onderscheiden van exogene, maar is hier minder relevant gezien de afwezigheid van geschiedenis voor exogeen gebruik van schildklierhormoon.
• Thyroïdscintigrafie met radioactieve jodiumopname (Optie C) is doorgaans nuttig bij de evaluatie van thyreotoxicose, maar is onbetrouwbaar bij AIT vanwege de invloed van amiodaron op de jodiumopname

Amiodaron-geïnduceerde thyrotoxicose (AIT)

• > 5% van de patienten die amiodaron krijgen
• Amiodaron bevat veel jodium (37%), T1/2 60 dagen

Casus 7 (83-jarige vrouw)

RvO/ Bilaterale pneumonie

VG/ chronische stabiele angina en osteoporose

Medictie/ metoprolol, lisinopril, simvastatine, aspirine en alendronaat.

A/ geen klachten

LO/ bloeddruk 130/66 mm Hg, HF 74/min. BMI 20. 

De schildklier is vergroot, waarbij de rechterkwab groter 

is dan de linkerkwab.

Lab/ TSH 0,05 mU/L (2 maanden gelden TSH 0,05), FT4 27pmol/L, 

totaal T3 1,4 nmol/L; anti-TPO en anti-TSH-R: negatief

Schildklierscan/  de opname van radioactief jodium na 24 uur is 22%

Wat is de meest waarschijnlijk diagnose?

Wat is de volgende stap?

1. Herhaal TSH door huisarts over 6 weken
2. Start strumazol
3. Start prednison
4. Start teprotumumab

Subklinische hyperthyreoïdie

• 1-7% hyperthyreoïdie; 5-12% normale schildklierfunctie. 
• Verhoogd risico op atriumfibrilleren, CVZ en heupfracturen bij TSH<0.1 mU/L
• Laagdrempelig behandelen TSH < 0.1 (minstens 2x), leeftijd > 60 jaar, osteoporose, atriumfibrilleren (of andere cardiale pathologie). Scintigram maken!

Vragen?