Trauma schedel- en aangezicht

• Triage
• MBO
• Studiejaar 2

Programma

Check-in

Leerdoelen

Opdracht

Theorie

Opdracht

Triage

voor

Dokterassistent

Schedel- en 

aangezichtstrauma

Leerdoelen: 

• kan benoemen wat het verschil is tussen een schedel- en aangezichtstrauma
• kan voorbeelden noemen van een schedel- en aangezichtstrauma
• kan verschillende urgenties en achtergronden van de ingangsklachten schedel- en aangezichtstrauma benoemen
• Kan bijzonderheden verklaren wat betreft bloedneus, antistollingsmiddelen, geheugenverlies.

Wat is het belangrijkste doel van triage?

1. De juiste urgentie van de klacht bepalen
2. De juiste diagnose stellen
3. Zo veel mogelijk patiënten helpen in zo een kort mogelijke tijd
4. Overzicht houden in het patiënten dossier

Triageren en urgenties

De volgorde van een triagegesprek, na de NAW (naam/adres/ woonplaats &geb. datum) is

1. Ingangsklacht, ABCDE, vervolg, urgentie, afsluiting
2. ABCDE, ingangsklacht, vervolg, urgentie, afsluiting
3. ABCDE, ingangsklacht, urgentie, vervolg, afsluiting
4. Ingangsklacht, ABCDE, urgentie, vervolg, afsluiting

Hoe kan een schedel of
aangezichtstrauma ontstaan?

Trauma schedel en aangezicht

Trauma schedel en aangezicht 

Bij twijfel altijd ingangsklacht schedeltrauma!

Wanneer gebruik je welke ingangsklacht ?

Trauma aangezicht

Letsel boven de wenkbrauw is schedeltrauma, onder de wenkbrauw aangezichtstrauma.

Hoog-energetisch trauma (HET)

Er sprake is van een letsel waarbij groot geweld (veel energie) op het lichaam is ingewerkt. 

De context bepaalt of een HET acuut is of niet.

Aangezichtsfractuur

Fractuur van de botten van de aangezichtsschedel. 

Door de grote impact van het trauma ontstaan er bloeduitstortingen en oedemen. Daardoor kan de positie of het gecoördineerd bewegen van de ogen zijn verstoord, met dubbelbeelden als gevolg. 

Door een breuk in de kaak sluiten de gebitselementen van onder- en bovenkaak niet goed op elkaar.

triagewijzer.nhg.org

quizlet.com

Trauma schedel, urgent

Laat de patiënt niet opstaan; patiënt laten liggen in de aangetroffen houding. Probeer het hoofd zoveel mogelijk in een vaste positie ten opzichte van de romp te houden. Bij een hoorbare ademhaling het hoofd bovenaan fixeren en een tweede helper voorzichtig de onderkaak naar voren laten trekken. Ga bij een schedelletsel ook uit van nekletsel tot het tegendeel is bewezen.

Adviezen voor beller volgens triagewijzer

Schedelfractuur

De schedel is sterk en breekt of scheurt niet snel. 

Bij groot, direct geweld kan de schedel geperforeerd raken of een deel van de wand kan naar binnen worden gedrukt. Daardoor kunnen bloedvaten scheuren. 

Als de hersenvliezen scheuren, kunnen bloed en liquor naar buiten lekken of bacteriën binnendringen. 

Bij een schedelbasisfractuur zit de fractuur in het aangezichts- en ondergedeelte van de schedel. Een fractuur gaat niet altijd gepaard met bewustzijnsverlies.

Bloed / liquor uit oren
Schedelbasisfractuur

Breuk van de schedel aan de onderzijde van de hersenen is altijd : U1 fors trauma. De kans bestaat dat ook bloedvaten of hersenvliezen scheuren.

 Het laatste kan leiden tot het verlies van liquor (kleurloos vocht) of bloed uit een van de oren of de neus.

Breuk voor in schedel

Schedelbasisfractuur

Bij een breuk voor in de schedel ontstaan bloeduitstortingen rond de ogen, het brilhematoom. Een fractuur gaat niet altijd gepaard met bewustzijnsverlies.

Waarom is bloeding in de schedel (trauma) zo gevaarlijk?

1. Bij een bloeding komen schadelijke bacteriën in de hersenen
2. Delen van de hersenen kunnen ingeklemd raken
3. Je kunt er bewusteloos van raken
4. Je kunt bloeden uit de schedel

 Casus: De moeder van Teun belt. Hij is een uurtje geleden bij de huisarts geweest samen met oma omdat hij was gevallen in de speeltuin. Gelukkig waren alle controles goed. Teun heeft wel een wekadvies gekregen vertelde oma. Door alle hectiek is oma nu vergeten wat de dokter nou ook al weer vertelde over het wekadvies. 

Beantwoord de vragen van moeder  :

- Waarvoor is een wekadvies eigenlijk?

- Denk je dat er toch misschien dan iets ergs kan zijn ondanks de controles van de huisarts?

- Is het echt nodig om vannacht ook elke 2 uur Teun wakker te maken?

Opdracht

• Groepjes van 3
• Casus spelen 
• Elk groepje krijgt een casus met ingangsklacht
• 1 is patiënt, 1 is DA, 1 is observator (leerling VMBO)
• 
  

Begrijp je de U1 vragen/criteria?

(mogelijk) levensbedreigend

- Vocht of bloed uit oren: 

- Breuk van de schedel aan de onderzijde van de hersenen. Omdat dit sterke botten zijn, gebeurt dit pas bij een fors trauma. De kans bestaat dat ook bloedvaten of hersenvliezen scheuren. Het laatste kan leiden tot het verlies van liquor (kleurloos vocht) of bloed uit een van de oren of de neus.

Casus

Jorn is gevallen op zijn hoofd en zit, samen met zijn moeder, bij de huisarts. Na onderzoek geeft de huisarts bij de assistent aan het schaafwondje schoon te maken + wekadvies te geven aan moeder. 

• Welk wekadvies geef je?

24  -  6  - 1 -  2

De patiënt moet de eerste 24 uur in de gaten worden gehouden. Een hersenbeschadiging blijkt binnen 24 uur. Een wekadvies wordt altijd pas gegeven na beoordeling door de huisarts. Het advies is als volgt: controleer de patiënt de eerste zes uur elk uur, daarna om de twee uur, ook 's nachts. Zet de wekker en laat de patiënt niet alleen. Controleer bij kinderen, die na een schedeltrauma vaak in slaap vallen, regelmatig of zij gewekt kunnen worden.

NHG-Richtlijnen

Hoofdtrauma

Casus: De oma van Teun Bos belt naar de praktijk . Ze was met Teun in de speeltuin, en hij is daar gevallen. Hij verloor zijn evenwicht tijdens het rennen, en is met zijn hoofd tegen een houten balk gevallen. Kan de dokter even naar hem kijken alsjeblieft?

Welke vragen ga je stellen aan de oma van Teun?

1 student noteert klassikaal de vragen op het bord. GEEN triagewijzer gebruiken

Wekadvies

 Een wekadvies wordt altijd pas gegeven na beoordeling door de huisarts. Het advies is als volgt: controleer de patiënt de eerste zes uur elk uur, daarna om de twee uur, ook 's nachts.

Is de patiënt alert?

Op deze manier kun je tijdig ontdekken of er een inwendige bloeding is.

Extra wekadvies kind

• Wekbaarheid: belangrijk kind helemaal wakker maken. Ook bij diepe slaap. Herkenning van tijd/plaats/persoon (ouder).
• Pupillen: in beide ogen even groot. Leg uit wat pupil is evt. aan ouder ;). Het gaat er om of dit verschil groter wordt of niet (altijd klein verschil). Wanneer er sprake is van duidelijk  verschil: wijst op ernstige complicaties: duidelijk zichtbaar. 

In de nacht controleer je de patent vaker dan overdag

waar

niet waar

Maakt niet uit

Een wekadvies mag alleen gegeven worden na beoordeling van een arts

waar

niet waar

Een wekadvies geldt voor 24 uur

niet waar

waar

Amnesie

U2	U3
Retrograde amnesie > 30 minuten Anterograde amnesie > 4 uur	Retrograde amnesie < 30 minuten ​Anterograde amnesie < 4 uur

Wat betekent amnesie?

Wat betekent retro- en anterograde?

Hoe stellen we deze vragen?

Retrograde amnesie 

retrograde amnesie verlies je je geheugen van voordat je het trauma kreeg die het geheugenverlies veroorzaakt heeft.

Anterograde amnesie 

Anterograde amnesie betekent dat je vanaf het moment van trauma je niks meer in je geheugen kunt opslaan.

Triagecriterium bij trauma schedel is retrograde amnesie, wat wordt hiermee bedoeld?

Anterograde amnesie heeft ook met je geheugen te maken, hoe dan?

Waar zet je op in qua ABCD vraag bij een spontane bloedneus?

1. Airway
2. Breathing
3. Circulation
4. Disability

Circulation - bij ernstig bloedverlies - zwart voor de ogen - flauw voelen

Man is met hoofd op beton gevallen.
Met welke ABCD-vraag begin je?

Waarom is het belangrijk dat je bij een bloedneus vraagt naar de oorzaak?

Is het spontaan? Is er iets gebeurd? Klap/val op de neus?

Je weet nu welke kaart je moet pakken - bloedneus of trauma aangezicht 

Bij spontane bloedneus WEL uitsnuiten - bij een bloedneus door een trauma NIET

Jasper is op zijn gezicht gevallen tijdens speelkwartier. Hij bloedt uit zijn neus en zijn voortanden zitten los. Welke ingangsklacht kies je?

1. Wond (trauma/beet)
2. Trauma aangezicht
3. Trauma schedel
4. Bloedneus

Een vrouw is flauwgevallen en komt bij met gezwollen neus en bloedneus. Welke ingangsklacht kies je?

Vraag:

Een niet te stoppen bloedneus na een aangezichtstrauma, maar ook een bloedneus die niet of nauwelijks meer bloedt na een aangezichtstrauma geeft urgentie: .....

Welk advies geef je bij deze bloedneus? Wat is hierin het verschil met een spontane bloedneus? 

U3 urgentie - altijd laten controleren 

Trauma bloedneus: niet snuiten

Bloedneus

https://triagewijzer.nhg.org/zoeken?text=bloedneus

Advies bij bloeneus?

Trauma uitsluiten --> dan andere kaart (trauma aangezicht) maar ook ander advies --> NIET SNUITEN bij traumatische bloedneus 

Bij veel bloedverlies - bleek, klam, zweten - hoe gaat het met de patiënt

Bij veel bloed in de keel - misselijk

Bloedneus trauma: andere actie!

Vraag:

Een niet te stoppen bloedneus na een aangezichtstrauma /  een bloedneus die niet of nauwelijks meer bloedt na een aangezichtstrauma geeft urgentie: .....

Welk advies geef je bij deze bloedneus? Wat is hierin het verschil met een spontane bloedneus? 

U3 urgentie bij niet te stoppen - altijd laten controleren 

U4 bloedneus na trauma aangezicht, wel gestopt of nauwelijks nog bloedend

Altijd controleren i.v.m. septumhematoom) 

Niet uitsnuiten - uitwendige zichtbare stolsels wel weghalen

10 minuten dichtknijpen (bij spontane bloedneus 5 min) 

Stollingsremmers

Sterk werkende antistollingsmedicatie zijn coumarinederivaten (bijv. acenocoumarol of marcoumar) en DOAC's (bijv. dabigatran of rivoroxaban). 

Laagmoleculairgewichtheparine (bijv. fraxiparine) en plaatsjesaggregatieremmers (bijv. ascal, clopidogrel) reduceren vooral kans op trombose, maar hebben een minder sterk effect op de bloedstolling.

Stollingsremmers

Waarom is het belangrijk om te weten of iemand antistolling gebruikt?

Welke houdingsadvies geef je bij trauma aangezicht: bewustzijn intact?

1. Hoofd zover mogelijk voorover
2. Licht voorover gebogen
3. Liggen
4. Achterover gebogen

Trauma aangezicht: bewustzijn intact

Schrijfhouding. Bij voorkeur zittende, licht voorovergebogen houding bij onder-/bovenkaakfractuur.

Trauma gebit: uitgeslagen tanden; tand(en) uit de mond door andere reden

Direct (niet bij melkgebit):

• Zoek tand. Raak wortel niet aan. 
• Reinig de tand kort met koud stromend water. 
• Plaats tand terug in de kaak. 
• Kan de tand niet teruggezet worden, dan de tand bij voorkeur bewaren in melk; kan dat niet, dan de tand bewaren in speeksel of in de wangzak. 
• Zo snel mogelijk naar de (spoed)tandarts gaan!

Pijn gedragsschaal

NRS: Numeric Rating Scale =

Pijn numerieke schaal

Boven 5 jaar: 

Onder 5 jaar: gezichtjesschaal bijvoorbeeld bij zien ve patiëntje. Bij aanhoren ouder: op basis van gedrag en activiteiten, eten/ drinken etc.

Pijnstilling: 

1ste keus PCM.

Stap 2: NSAID

Stap 3, 4 en 5: Tramadol (3) of sterk werkend opioïde middel (4&5): ARTS

Licht hoofdtrauma

Wanneer niet aan de triagecriteria voor consult of visite wordt voldaan, is de kans op schade zeer klein. Klachten kunnen enkele dagen tot weken aanhouden en nemen doorgaans spontaan af. Bedrust is niet nodig. Enkele dagen rustig aan doen; er kan sprake zijn van hoofdpijn, misselijkheid of duizeligheid. De term hersenschudding is verouderd en wordt niet meer gebruikt.

Wekadvies: wekadvies wordt alleen door een huisarts gegeven.

Adviezen voor beller volgens triagewijzer

Belangrijk: patiënten gebruiken nog wel de term hersenschudding. 

Tekst

U1

U2

U3

Heeft u veel last van hoofdpijn? Hoeveel pijn heeft u?

Heeft u last van stuipen of heeft u dat gehad?

welke bloedverdunners gebruikt u?

Kunt u vertellen wat er precies is gebeurd?

Heeft u alcohol of drugs gebruikt?

Is de patiënt alert?

Hersenschudding

Verouderd begrip, wordt niet meer gebruikt. De reden hiervoor is dat er nooit een eenduidige definitie van hersenschudding, of commotio, is geweest. Momenteel wordt de term ‘hoofdtrauma’ gebruikt, waarbij wordt aangegeven of er een verhoogd risico is op letsel van hersendelen.

Casussen oefenen

20 minuten