Alzheimer.

• newEditor
• Verzorgende
• MBO
• Studiejaar 4

Alzheimer.

NEUROLOGISCHE AANDOENINGEN.

Arianne Mekenkamp & Nora Tanghe

Casus.

Mw. de Vries

MEVROUW DE VRIES IS 79 JAAR EN WOONT SINDS VIER JAAR IN EEN KLEINSCHALIGE WOONVORM VOOR MENSEN MET DEMENTIE.

BIJ MEVROUW IS VIJF JAAR GELEDEN DE DIAGNOSE ALZHEIMER GESTELD.

IN DE AFGELOPEN JAREN IS HAAR GEHEUGEN STEEDS VERDER ACHTERUITGEGAAN. MEVROUW HERKENT HAAR DOCHTER MEESTAL NOG, MAAR WEET VAAK NIET MEER WELKE DAG OF WELK MOMENT VAN DE DAG HET IS.

ZE KAN ZICHZELF MET BEGELEIDING NOG GEDEELTELIJK WASSEN EN AANKLEDEN.

Mevrouw heeft altijd graag in haar eigen tuin gewerkt. Ze was vroeger zelfstandig, sociaal en hield ervan om voor haar gezin te koken.

Haar dochter, Karin, bezoekt haar drie keer per week en is haar eerste contactpersoon.

De laatste maanden heeft mevrouw steeds meer hulp nodig bij de ADL.

Ze vergeet regelmatig te eten en drinken en heeft begeleiding nodig bij het innemen van haar medicatie. Over het algemeen is mevrouw rustig en vriendelijk. Wanneer ze niet begrijpt wat er van haar wordt verwacht, kan ze angstig of achterdochtig reageren.

4

Medische Voorgeschiedenis & behandelbeleid.

• ALZHEIMER DEMENTIE, VASTGESTELD VIJF JAAR GELEDEN

  • Hypertensie

  • Artrose van beide knieën

  • Osteoporose

  • Urine-incontinentie

  • Cataract beiderzijds, behandeld met een operatie

  • Geen bekende neurologische aandoeningen anders dan Alzheimer

  • GEEN ALLERGIEN

• NIET REANIMEREN (NR-BELEID)

  • Wel behandelen van infecties

  • Bij noodzakelijke medische behandeling ziekenhuisopname toegestaan

  • Dochter is wettelijk vertegenwoordiger

medicatie.

AMLODIPINE

• 5 MG/ 1DD

PARACETAMOL

• 1000MG/ 3DD

ALENDRONINEZUUR

• 70 MG 1 X PER WEEK

MACROGOL

• 1-2 ZAKJES PER DAG

RIVASTIGMINE PLEISTER

• 9,5 MG/24 UUR

ZO NODIG MEDICATIE

• PARACETAMOL 1000MG

DE VERZORGENDE MERKT TIJDENS DE OCHTENDZORG DAT MEVROUW ANDERS IS DAN NORMAAL. MEVROUW IS ONRUSTIG EN LOOPT VOORTDUREND DOOR DE GANG.

ZE VRAAGT MEERDERE KEREN WAAR HAAR MOEDER IS EN ZEGT DAT ZE "NAAR HUIS MOET OMDAT DE KINDEREN UIT SCHOOL KOMEN".

Normaal gesproken is mevrouw in de ochtend rustig en herkent ze de verzorgenden. Vandaag lijkt ze de verzorgende die zij goed kent niet te herkennen.

Tijdens het ontbijt eet mevrouw nauwelijks. Ze drinkt ongeveer 100 ml thee. Wanneer de verzorgende haar een boterham aanbiedt, duwt mevrouw deze weg en zegt dat ze al gegeten heeft.

Mevrouw is incontinent geweest en haar urine ruikt sterk. Tijdens het verschonen geeft ze aan dat plassen pijn doet. De verzorgende merkt dat mevrouw wat wankel loopt. Wanneer mevrouw vanuit de stoel probeert op te staan, moet zij zich stevig vasthouden aan de tafel.

De dochter van mevrouw wordt gebeld. Zij geeft aan dat haar moeder gisteren nog "redelijk zichzelf" was. Volgens haar dochter is de verandering opvallend, omdat mevrouw normaal gesproken wel gedesoriënteerd is maar niet zo angstig en onrustig

huidige situatie

Algemene Indruk

MEVROUW MAAKT EEN ONRUSTIGE EN ANGSTIGE INDRUK. ZE LOOPT VOORTDUREND HEEN EN WEER EN PROBEERT MEERDERE KEREN ZONDER HULP OP TE STAAN. ZE REAGEERT WISSELEND OP VRAGEN EN LIJKT DE SITUATIE NIET GOED TE BEGRIJPEN.

De situatie wordt ingeschat als ORANJE, omdat mevrouw acuut veranderd is ten opzichte van haar normale functioneren, weinig drinkt, koorts heeft, een verhoogd valrisico heeft en tekenen van een mogelijke infectie vertoont.

Voeg hier je vraag toe

A

A. Dit past bij de normale progressie van de Alzheimer, omdat desoriëntatie onderdeel is van de ziekte.

B

B. Dit kan wijzen op een delier bovenop de bestaande Alzheimer, omdat er sprake is van een plotselinge verandering in gedrag en bewustzijn/aandacht.

C

C. Dit betekent dat de Alzheimer tijdelijk is verbeterd, omdat mevrouw actiever en alerter is.

D

D. Dit past vooral bij een depressie als gevolg van de Alzheimer.

Welke kenmerken in deze casus maken jullie aan het denken aan een delier en niet alleen aan Alzheimer?”

SBARR

ABCDE-

methode

6

A

AIRWAY

• Luchtweg vrij

  • Mevrouw kan normaal praten

  • Geen hoorbare obstructie

  • Geen slijm of braaksel in de mond

Interpretatie:

Geen directe bedreiging van de luchtweg.

ABCDE-

methode

6

B

BREATHING

• Ademfrequentie: 23/min

  • Ademhaling: iets versneld, oppervlakkig

  • SpO₂: 94% aan kamerlucht

  • Ademgeruis: vesiculair, beiderzijds hoorbaar

  • Geen dyspneu aangegeven

  • Kleur: licht bleek

Interpretatie:

De ademfrequentie is verhoogd. Er zijn op dit moment geen duidelijke aanwijzingen voor een ernstige respiratoire bedreiging, maar de verhoogde ademfrequentie kan

ABCDE-

methode

6

C

CIRCULATION

• Hartfrequentie: 104/min, regelmatig

  • Bloeddruk: 105/62 mmHg

  • Capillaire refill: 3 seconden

  • Perifere huid: koel

  • Turgor: verminderd

  • Slijmvliezen: droog

  • Diurese: weinig urine geproduceerd sinds de vorige avond

  • Gewicht: 61 kg

Interpretatie:

De tachycardie, relatief lage bloeddruk, vertraagde capillaire refill, droge slijmvliezen, verminderde turgor en geringe diurese kunnen wijzen op dehydratie/vochttekort. Dit kan mede veroorzaakt worden door de verminderde vochtinname

ABCDE-

methode

6

D

DISABILITY / NEurologisch

• Bewustzijn: wakker en aanspreekbaar

  • EMV: E4 M6 V4 = 14

  • Pupillen: isocoor en reageren op licht

  • Geen krachtsverschil tussen links en rechts

  • Geen scheve mond

  • Geen nieuwe uitvalsverschijnselen van armen of benen

  • Mevrouw is gedesoriënteerd in tijd en plaats

  • Ze herkent haar dochter wel

  • Ze is duidelijk onrustiger dan normaal

ABCDE-

methode

6

D

DOS-SCORE

• Acute verandering in gedrag: ja

  • Desoriëntatie: ja

  • Onrust: ja

  • Angst: ja

  • Verstoorde aandacht: ja

  • Hallucinaties: niet waargenomen

DOS: 5 punten

De score is verhoogd en past bij een verhoogde verdenking op een delier.

Interpretatie:

De bekende Alzheimer verklaart de chronische geheugen- en oriëntatieproblemen, maar verklaart niet goed de acute verandering in gedrag. Er moet daarom gedacht worden aan een acute oorzaak bovenop de bestaande dementie, bijvoorbeeld een infectie en/of dehydratie.

Text

Alzheimerbrein of delierbrein

Alzheimer

Delier

lichamelijke oorzaak

herkenningsproblemen

geheugenprobleem

langzaam progressief

acuut ontstaan

wisselend bewustzijn

desorientatie

toenemende adl afhankelijkheid

ABCDE-

methode

6

E

EXPOSure / Environment

• Temperatuur: 38,7 °C

  • Huid warm

  • Geen zichtbare wonden

  • Geen drukplekken

  • Urine sterk ruikend

  • Mevrouw geeft pijn/branderig gevoel aan bij het plassen

  • Geen buiktrauma

  • Geen recente val volgens verzorgenden

  • Voedingsinname afgelopen 24 uur: ongeveer 50% van normaal

  • Vochtinname afgelopen 24 uur: ongeveer 800 ml

PIJN

MEVROUW KAN DE PIJN MOEILIJK OMSCHRIJVEN. MET BEHULP VAN DE NRS GEEFT ZIJ EEN PIJNSCORE VAN 5/10 TIJDENS HET PLASSEN.

wat verwacht je?

Op basis van de klachten en observaties: welke afwijkingen verwacht je in het bloedonderzoek

Verhoogd

Verlaagd

Normaal

crp

leukocyten

natrium bij dehydratie

kreatine bij verminderde nierfunctie

Aanvullende diagnostiek

Verloop

DE ARTS VERMOEDT EEN URINEWEGINFECTIE MET DEHYDRATIE, WAARDOOR BIJ MEVROUW EEN DELIER IS ONTSTAAN BOVENOP HAAR BESTAANDE ALZHEIMERDEMENTIE.

Mevrouw krijgt het advies om extra te drinken. Omdat zij zelfstandig onvoldoende drinkt, wordt afgesproken dat de verpleegkundige haar actief en regelmatig drinken aanbiedt en de vochtinname bijhoudt.

Er wordt gestart met behandeling van de urineweginfectie volgens medisch voorschrift.

De verpleegkundige spreekt met de dochter af dat zij zoveel mogelijk een vertrouwd gezicht voor mevrouw blijft. De kamer van mevrouw wordt rustig gehouden en prikkels worden beperkt.

4

conclusie

UITSLAG ABCDE & OVERIGE DIAGNOSTIEK

ABCDE

A: luchtweg vrij; B: AF 23/min, SpO₂ 94%.

C: HF 104/min, RR 105/62 mmHg, refill 3 sec → tekenen van dehydratie.

D: EMV 14, DOS 5 → acute verwardheid/delier.

E: T 38,7 °C, pijn bij plassen, weinig vochtinname en wankel lopen.

Overige diagnostiek

Leukocyten 16,2 en CRP 126 → passen bij infectie.

Natrium 148, kreatinine 121, eGFR 41 → passen bij vochttekort/verminderde nierfunctie.

Urine: nitriet en leukocyten positief → verdenking urineweginfectie.

Conclusie

Waarschijnlijk urineweginfectie + dehydratie, met een delier bovenop de Alzheimer.

zorg thema's

ZENUWSTELSEL

ALZHEIMER: VEROORZAAKT EEN GELEIDELIJKE ACHTERUITGANG VAN HET GEHEUGEN EN DE INFORMATIEVERWERKING.

COGNITIEVE ACHTERUITGANG: MEVROUW RAAKT STEEDS MEER GEDESORIËNTEERD IN TIJD EN PLAATS.

ACUTE GEDRAGSVERANDERING: DE PLOTSELINGE ONRUST EN ANGST PASSEN NIET BIJ ALLEEN ALZHEIMER.

DELIER: DE ACUTE VERANDERING KAN WIJZEN OP EEN DELIER, MOGELIJK VEROORZAAKT DOOR DE INFECTIE EN DEHYDRATIE.

DESORIËNTATIE: DOOR ALZHEIMER ÉN HET DELIER WEET MEVROUW NIET GOED WAAR ZE IS EN WAT ER GEBEURT.

CIRCULATIE EN VOCHTBALANS

ONVOLDOENDE VOCHTINNAME: MEVROUW DRINKT ONGEVEER 800 ML PER 24 UUR.

DEHYDRATIE: HIERDOOR ONTSTAAT EEN TEKORT AAN VOCHT IN HET LICHAAM.

TACHYCARDIE: HF 104/MIN, OMDAT HET LICHAAM PROBEERT DE VERMINDERDE CIRCULATIE TE COMPENSEREN.

LAGE BLOEDDRUK: RR 105/62 MMHG DOOR EEN VERMINDERD CIRCULEREND VOLUME.

VERTRAAGDE CAPILLAIRE REFILL: 3 SECONDEN, WAT KAN WIJZEN OP EEN VERMINDERDE PERIFERE DOORBLOEDING.

VERHOOGD NATRIUM: NA 148 MMOL/L, PASSEND BIJ VOCHTTEKORT.

VERMINDERDE NIERFUNCTIE: KREATININE 121 EN EGFR 41; DEHYDRATIE KAN DE NIERFUNCTIE VERDER VERSLECHTEREN.

INFECTIE

KOORTS: 38,7 °C, PASSEND BIJ EEN INFECTIE.

LEUKOCYTOSE: LEUKOCYTEN 16,2, WAT WIJST OP EEN AFWEERREACTIE.

VERHOOGD CRP: CRP 126, WAT WIJST OP EEN ONTSTEKINGSREACTIE.

POSITIEVE NITRIETTEST: WIJST OP DE AANWEZIGHEID VAN BEPAALDE BACTERIËN IN DE URINE.

PIJN BIJ HET PLASSEN: MEVROUW ERVAART EEN BRANDERIG GEVOEL BIJ HET PLASSEN.

ACUTE GEDRAGSVERANDERING: DE URINEWEGINFECTIE KAN BIJ MEVROUW HET DELIER HEBBEN UITGELOKT.