Rapporteren volgens SOAP/SOEP

• Verpleging en verzorging
• MBO
• Studiejaar 1,4

Schriftelijk rapporteren

Hoe zit je erbij op dit moment? 

😒🙁😐🙂😃

Een praktijkverhaal

Mevrouw Jansen (82 jaar) woont in een woonzorgcentrum. Ze heeft hartfalen en een vochtbeperking van 1 liter per dag. De afgelopen dagen is haar gewicht langzaam toegenomen, maar dit is niet genoteerd in het dossier ondanks dat mw dagelijks wordt gewogen. In de nachtdienst viel op dat mevrouw wat kortademig was en een piepende ademhaling had, vooral bij inspanning. De nachtdienst schrijft in het rapport:

“Mevrouw is wat benauwd bij het draaien in bed. Zij vroeg om extra drinken, haar een flink glas water gegeven. Verder geen bijzonderheden.”

De ochtenddienst leest dit en interpreteert het als: “Alles stabiel, alleen lichte inspanningsbenauwdheid.” Mw krijgt ontbijt op haar kamer van de nieuwe huiskamermedewerker, ze drinkt een groot glas melk en thee. Tegen 11:00 ga je mw verzorgen en klaagt ze over ernstige benauwdheid in rust. Mw heeft duidelijk een piepende ademhaling. De verpleegkundige belt de arts, die constateert dat mevrouw vocht vasthoudt en een longoedeem ontwikkelt. Ze moet met spoed naar het ziekenhuis.

Wat is er mis gegaan? 

- vochtbeperking over het hoofd gezien.

- gewicht niet genoteerd

- onduidelijke rapportage

Lesdoelen

• Je legt in eigen woorden uit wat objectieve en subjectieve gegevens zijn.
• Je benoemt het doel en de onderdelen van de SOAP/SOEP-structuur.
• Je schrijft een korte rapportage volgens de SOAP/SOEP structuur.
  

Hoeveel ervaring heb jij met schriftelijk rapporteren?

1. Veel ervaring, ik schrijf volgens de SOEP of andere methodiek.
2. Een beetje ervaring, ik schrijf zelf rapportages, maar niet volgens een structuur.
3. Nauwelijks ervaring, ik kijk veel mee en schrijf samen met mijn werkbegeleider.
4. Geen ervaring, ik schrijf nog geen eigen rapportages.

Subjectief

Wat de zorgvrager vertelt (ervaring, gevoel) 

Niet meetbaar, afhankelijk van perceptie 

Voorbeeld: Ik voel me benauwd.

 Objectief

Wat de verpleegkundige meet/observeert

Meetbaar en verifieerbaar

Voorbeeld: Saturatie 89%, ik hoor een piep in de ademhaling.

Opdracht objectief of subjectief?

SOEP of SOAP?

SOEP:

> Wanneer je rapporteert over een ingezette interventie, je evalueert erop (effect van zorg)

SOAP:

> wanneer je iets moet beredeneren/analyseren (wat is er aan de hand?)

Opdracht

Hoe was deze werkvorm voor je?

😒🙁😐🙂😃

Leerdoelen behaald? Vul het exit-ticket in!

Je legt in eigen woorden uit wat objectieve en subjectieve gegevens zijn.

Je benoemt het doel en de onderdelen van de SOAP/SOEP-structuur.

Je schrijft een korte rapportage volgens de SOAP/SOEP structuur.