Les 3 Rapporteren.

• Verzorging
• MBO
• Studiejaar 3

White bord in teams laten zien wat studenten hebben beschreven

Hoe rapporteren jullie en wat valt je op of verbaasd je in rapportages?

Kan je een voorbeeld geven van wat jij een goede rapportage vindt?

Wat is in jouw ogen het doel van rapporteren?

Ik schrijf regelmatig samen met de zorgvrager/cliënt de rapportage?

1. ja
2. nee
3. soms

Tijdens een dienst verzamel je veel actuele informatie over een zorgvrager.

Hoe zorg je ervoor dat je in jouw rapportage niets vergeet en dat je rapportage actueel is?

Wettelijke rechten cliënt m.b.t. verslaglegging

• Recht op inzage en afschrift van het zorgdossier.

• Recht op het toevoegen van een eigen verklaring aan het zorgdossier.

• Recht op het aanvullen, verbeteren, afschermen en vernietigen van gegevens in het zorgdossier.

• Recht op geheimhouding.

• Recht op informatie over hoe gegevens verwerkt worden.

• Recht op informatie over de cliëntenrechten met betrekking tot het zorgdossier en de omgang met de gegevens.

Wettelijke plichten van zorgorganisaties en professionals

• Dossierplicht. Zorgorganisaties en zelfstandig gevestigde zorgprofessionals moeten voor iedere cliënt een eigen dossier aanleggen.

• Plichten bij zorgplan. Je bent verplicht om het zorgplan in overleg met de cliënt of zijn vertegenwoordiger op te stellen en te evalueren.

• Bewaarplicht en bewaartermijnen. Het dossier, inclusief de door verpleegkundigen en verzorgenden vastgelegde gegevens, moet minimaal 20 jaar bewaard worden, gerekend vanaf het tijdstip waarop de gegevens zijn vastgelegd.

• Informatieplicht. Als je gegevens in het dossier noteert, heb je een informatieplicht tegenover de cliënt. De cliënt moet geïnformeerd worden over de identiteit van de verantwoordelijke

zorgprofessional en het doel van de verwerking en opslag van de gegevensverwerking.

Wet- en regelgeving verslaglegging

* Wet BIG > geheimhoudingsplicht

* AVG > Algemene verordening gegevensbescherming

* Wkkgz > Wet kwaliteit, klachten en geschillen

* WZD > Wet Zorg en Dwang

* WGBO > Wet Geneeskundige handelingsovereenkomst (zegt echter niet iets over verslaglegging, maar een dossier moet wel informatie bevatten die noodzakelijk is om zorg te verlenen)

Je rapporteert met behulp van de denkhulp SOAP. Waar staan de letters SOAP voor?

Subjectief - Objectief - Analyse - Plan van aanpak

Voor de rapportage kun je het hulpmiddel SOAP gebruiken.

Welke beweringen over rapportage met SOAP zijn juist?

1. je vermeld uitsluitend objectieve gegevens
2. je sluit af met een plan waarin je beschrijft wat je gaat doen
3. je analyseert de gegevens die je hebt verzameld
4. je gebruikt het om een nieuw doel en nieuwe acties te formuleren

Als je rapporteert met SOAP, vermeld je zowel subjectieve (S) als objectieve (O) gegevens. Je analyseert de gegevens (A) en je sluit af met een plan (P).

deel de volgende casussen uit op papier zodat de studenten deze makkelijk kunnen lezen.

Jouw collega heeft gerapporteerd over mevrouw Van Wijk.
Bekijk haar SOAP-rapportage. Wat zou jij daaraan verbeteren?
S: Mevrouw heeft een pijnlijke knie.
O: De knie lijkt wat dik. Mevrouw is van streek, maar vindt dat er niets hoeft te gebeuren. Mevrouw is gevallen en heeft haar knie bezeerd.
A: Het zal waarschijnlijk wel weer overgaan. Misschien even met de collega’s overleggen?
P: Overleg met collega’s over mogelijke acties.

Deze hele rapportage klopt niet. Er staan objectieve elementen bij subjectief en andersom. De analyse is niet gebaseerd op de subjectieve en objectieve gegevens en is dus niet compleet. Hierdoor is het plan van aanpak niet concreet en duidelijk en blijft het vaag (bron learnbeat).

In de casus staat veel informatie over het gedrag van meneer Abdar.

Welke informatie uit de casus over het gedrag van meneer is een objectief gegeven?

Een objectief gedragsgegeven uit de casus is: meneer vloekt en tiert. Dit is namelijk waarneembaar, iedereen heeft het kunnen horen.